Pendaftaran Pengujian

Data Pemilik Kendaraan

Tanggal
Tanggal Pemeriksaan Berikutnya
Nomor Kwitansi
Nomor Antrian
Rumahku
Nomor PB
Nomor Kendaraan
Nomor Uji
Nomor KTP *
Nama
No Telphone
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten *
Jenis Pendaftaran
Ganti Buku *

Data Kendaraan

Nomor Sertifikat Regristasi Uji Tipe
Tanggal Sertifikat Regristasi Uji Tipe
Diterbitkan Oleh
Nomor Sertifikat Uji Tipe
Tanggal Sertifikat Uji Tipe
Type
Merk
Jenis Kendaraan
Klasifikasi Kendaraan
Status Penggunaan
Bahan Bakar
Isi Silinder
Tempat Duduk
Tempat Berdiri
Tahun Pembuatan
Nomor Rangka
Nomor Mesin
Daya Motor
Bengkel Karoseri
Warna
Plat Dasar

Dimensi Kendaraan

Dimensi Muatan
Panjang Bahan
Lebar Panjang
Tinggi Lebar
ROH (belakang) Tinggi
FOH (depan) Volume
GC Jenis Muatan
Berat Jenis Muatan

Jarak Sumbu

Ukuran Ban
I - II R1
II - III R2
III - IV R3
IV - V R4
R5

Jarak Terendah

Tempat Duduk
q Panjang
p Lebar
r Konfigurasi Sumbu
b

Berat, Daya Angkut, Kelas Jalan

JBB
JBKB
Sumbu I (S1)
Sumbu II (S2)
Sumbu III (S3)
Sumbu IV (S4)
Sumbu V (S5)
Jumlah Orang
Barang
JBI
JBKI
MST
Kelas Jalan

Numpang Uji / Mutasi Masuk

Numpang Uji / Mutasi Keluar
Nomor Recomendasi Tujuan
Tanggal Recomendasi Nomor Rekomendasi
Daerah Asal Mutasi

Catatan
Nomor Smartcard Nomor Sertifikat
Kekurangan
Habis Uji
Biaya Uji
Retribusi Terhutang
Jasa Uji
Smartcard
Stiker Uji
Administrasi
Numpang Uji Keluar
Mutasi Keluar
Penilaian Teknis Kendaraan
Uji Emisi
Waktu Keterlambatan (Bulan)
Sanksi Administrasi / Bulan
Jumlah Sanksi Administrasi
Jumlah Total
Kembali